一文掌握肿瘤溶解综合征的诊断与分级 [复制链接]

肿瘤溶解综合征（TLS）是肿瘤细胞快速溶解后细胞内各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物大量、突然释放入血并超过机体的自身稳定机制所引起的代谢紊乱综合征，最多见于血液系统恶性肿瘤，可导致急性肾功能衰竭和死亡。TLS可见于疾病治疗前，但最常见于细胞*治疗开始后。目前对TLS诊断、疾病危险度判断、治疗观点较一致，提高了TLS的诊断、治疗水平。

①肿瘤细胞溶解使细胞内核酸大量释放，在*嘌呤氧化酶作用下转化为次*嘌呤、*嘌呤，最终生成尿酸，产生高尿酸血症；

②细胞破坏使细胞内钾释放，同时肾功能不全、钾排泄障碍产生高钾血症；

③细胞内磷酸盐释放，产生高磷酸血症并可继发磷酸钙沉积；

④高磷血症使钙以磷酸盐的形式沉积，产生低钙血症；

⑤由于高尿酸血症，尿酸结晶沉积于肾小管；磷酸钙、肿瘤的肾浸润、肿瘤相关的尿路梗阻、药物相关的肾*性、败血症等，导致肾功能不全，最终产生尿*症。

TLS常见于：急性淋巴细胞白血病（ALL）、Burkitt淋巴瘤/白血病、急性髓系白血病（AML）、低分化和中度分化的非霍奇金淋巴瘤（NHL）、霍奇金病（HD）、慢性粒细胞白血病（CML）急变期、骨髓增殖性肿瘤（MPN），高增殖率和对化疗高反应性的实体肿瘤（如睾丸癌、乳腺癌、小细胞肺癌）也有报道。相对少见：慢性淋巴细胞白血病（CLL）和浆细胞疾病。

TLS发生的危险因素包括年龄、肿瘤类型、肿瘤负荷、白细胞计数和肾功能代偿情况。年，国际专家委员会制定了一个较为全面的TLS危险分类系统。根据发生TLS的风险将疾病分为：低危疾病（LRD，发生TLS的风险一般＜1%）、中危疾病（IRD，发生TLS的风险为1%～5%）和高危疾病（HRD，发生TLS的风险超过5%）。

另外，肾功能情况与TLS的发生密切相关，若既往有尿*症、高尿酸血症、少尿、肾功能不全、肾功能衰竭等病史的患者TLS的发生率明显增高。

临床上主要表现为恶心、呕吐、气短、充血性心力衰竭、心律不齐、尿混浊、水肿、液体过剩、关节不适、癫痫发作、肌肉痉挛、手足抽搐、昏睡、晕厥，甚至猝死。

TLS的分级

一直以来，TLS的分级与诊断并未达成较统一的共识。Hand和Garrow于年提出的兼顾临床和病理特征的LTLS（TLS实验室诊断标准）和CTLS（临床TLS）分类（H-G分型）。年Cairo-Bishop借鉴和修改了H-G分型，重新定义了LTLS和CTLS，并进行了分级（见表1）。

表1TLS分级系统

LTLS是指治疗开始3天前或7天后（以下因素≥2个异常，基线值需通过治疗前的多次监测确定）：

①尿酸≥μmol/L或增加25%；

②钾≥6.0mmol/L或增加25%；

③磷≥2.1mmol/L（儿童）或≥1.45mmol/L（成人）或增加25%；

④钙≤1.75mmol/L或减少25%。

CTL则定义为LTLS合并以下一项：

①肾损害血肌酐≥1.5倍年龄校正的正常上限；

②心律失常/猝死；

③癫痫。

而Tosi等认为血肌酐与病人年龄、水化情况和肌肉质量等有关，存在个体差异，以肾小球滤过率作为诊断指标，更能反映肾功能的真实情况。

TLS发生的高危因素

（1）宿主因素：如脱水、低钠（限于实体瘤）、已有肾损害（包括血液肿瘤对肾脏浸润引起的肾损害）、梗阻性尿路病、高尿酸和少尿等；

（2）疾病因素：①病理类型为Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、弥漫大细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病和对治疗有快速反应或高增殖率的实体肿瘤（如转移性胚细胞瘤等）。②肿瘤负荷，如＞10cm的巨块肿瘤、全身广泛病变（尤其是巨块小细胞肺癌或伴广泛肝脏转移）、LDH＞2倍正常上限或WBC＞25×/L等；

（3）治疗因素：应用顺铂、阿糖胞苷、依托泊甙和甲氨喋呤等强烈化疗。

Coiffier等针对不同肿瘤类型制订了危险度分层标准，以据此进行分层治疗（详见表2）。

表2危险度分层

参考文献：

肿瘤溶解综合征的诊治.中国社区医师年第31卷第23期

现代肿瘤医学.年6月第18卷第6期

1.一文速览│妊娠合并ITP的诊断与治疗

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